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上海工会会员专享基本保障条款

(试行版)

 

上海工会会员专享基本保障由上海市总工会委托上海市职工保障互助会(以下简称市职保会)运作,旨在提高本市工会会员的互助互济保障水平,逐步建立覆盖本市全体工会会员的基本保障机制。为明确相关责任要求,市职保会特制订《上海工会会员专享基本保障条款》(以下简称本保障)。

 

保障对象

第一条 凡持有效上海工会会员服务卡的本市工会会员,均在会员所属区县局(产业)工会统一组织下团体参加本保障。参保人员信息为截至6月30日和12月31日的上报市总工会会员信息库中的有效会员信息。

 

第二条 参保时必须提供以下材料:

1、完整填写并加盖公章的《投保单》;

2、以下的缴费凭证之一:①加盖银行业务章的贷记凭证或现金解款单的复印件;②单位网上银行付款凭证的打印件。

 

保障期限

第三条 保障期限为一年或半年。

1、每年7月份办理参保手续:保障期限为一年,自当年7月1日零时起至次年6月30日24时止。参保人员信息为截至当年6月30日上报市总工会会员信息库中的有效会员信息。

2、每年1月份办理参保手续:保障期限为半年,自当年1月1日零时起至当年6月30日24时止。参保人员信息为截至上年12月31日上报市总工会会员信息库中的上年新增有效会员信息。

 

 

保障费

第四条  保障费缴纳标准:

1、每年7月份办理参保手续的:每份保障费24元/人(其中区县局(产业)工会在办理参保手续时缴纳12元/人,剩余50%保障费由市总工会划入市职工保障互助会账户)。

2、每年1月份办理参保手续的:每份保障费12元/人(其中区县局(产业)工会在办理参保手续时缴纳6元/人,剩余50%保障费由市总工会划入市职工保障互助会账户)。

第五条 被保障人在保障有效期内只可参保1份,超出的份数视作无效(包括多个参保单位重复为被保障人参保的份数)。

 

保障责任

第六条 在保障期限内,市职保会承担下列保障责任:

一、四类重大疾病保障

1、重大疾病保障金的支付标准为一万元。

2、本保障所指的保障范围内的重大疾病,系指被保障人在保单生效之日起的保障期内首次确诊(指以前从未被医疗机构确诊过,下同)患下列四类重大疾病并且必须经住院治疗:⑴、恶性肿瘤;⑵、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);⑶、良性脑肿瘤;⑷、重大器官移植术或造血干细胞移植术(具体定义见释义)。

3、被保障人于保单生效之日起的保障期内,经市职保会认定的本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保会认可的其他医院首次确诊患本保障所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者,可向市职保会申请领取重大疾病保障金。

4、被保障人患本保障四类重大疾病中所指一类以上的重大疾病,重大疾病保障金的支付只以其中一类疾病为限,支付重大疾病保障金后,当年度保障责任即告终止。

二、意外伤害全残或意外身故保障

1、意外全残保障金或意外身故保障金为三万元。

2、被保障人在保障期内遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180天内,因该次意外伤害事故导致本保障第七条所列的残疾程度之一,并经市职保会指定医院作出认可全残的鉴定(如治疗仍未结束,则按第180天的身体状况进行残疾鉴定)时,市职保会支付意外全残保障金,同时对该被保障人的该项保障责任终止。

3、若被保障人因意外伤害造成本保障第七条所列一项以上的残疾时,市职保会仅支付其中一项的意外全残保障金。

4、被保障人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保会领取过意外全残保障金的,市职保会支付意外身故保障金,同时对该被保障人的该项保障责任终止。若被保障人在身故之前市职保会已支付意外全残保障金,则不再支付意外身故保障金。

 

 

第七条 本保障所指意外全残的界定必须达到以下所列的残疾程度之一:

1、双目永久完全失明(注1);

2、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的;

3、一上肢腕并节以上及一下肢踝关节以上缺失的;

4、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的;

5、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的;

6、四肢关节机能永久完全丧失的(注2);

7、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3);

8、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)。

注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度。

(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。

第八条 保障期满,保障责任即告终止。

 

意外事故通知

第九条 参保单位、被保障人应于知道或应当知道意外事故发生之日起15天内书面通知或电话通知市职保会。

除外责任

第十条 发现以下所列情况之一,市职保会不负给付重大疾病保障金的责任:

1、被保障人在保障期内又患参保前曾患相同大类的疾病;

2、被保障人未在本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保会认可的其他医院被首次确诊患重大疾病;

 

3、被保障人未经本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保会认可的其他医院住院治疗者;

4、被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;

5、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病,或医疗期间拒绝接受治疗(检查),疾病性质尚未最终定性者。

第十一条 被保障人有第十条第4款所指的行为,市职保会即终止对其的保障责任。

第十二条 不属于本保障保障范围内的重大疾病,市职保会不承担支付重大疾病保障金的责任。

第十三条 发现以下所列情况之一,市职保会不负给付意外伤害全残和身故保障金的责任:

1、被保障人在参保之前或保单生效日之前已遭受意外伤害;

2、残疾程度鉴定未达到本保障第七条界定的残疾程度;

3、受益人对被保障人的故意杀害、伤害;

4、被保障人因疾病及自杀行为;

5、被保障人猝死;

6、被保障人因精神病所致事故;

7、被保障人因犯罪或拒捕行为;

8、被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故;

9、被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故;

10、被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无效行驶证的机动交通工具所致事故;

11、被保障人因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故;

12、被保障人因未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物所致事故;

13、被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或进行探险活动所致事故;

14、战争、军事行动或动乱;

15、核爆炸、核幅射或核污染;

16、被保障人患有艾滋病或感染艾滋病毒(HIV显阳性)期间。

 

重大疾病保障金的申请与支付

第十四条 被保障人应将相关给付申请材料交于其所属单位工会,经区县局(产业)工会确认盖章后直接递交市职保会办理给付手续,也可通过单位所属区县、机电、仪电工会职工援助服务中心或局(产业)工会,由区县、机电、仪电工会职工援助服务中心或局(产业)工会统一将给付申请材料递交给市职保会办理给付手续。

第十五条 重大疾病保障金的申请应提供以下材料:

1、经会员所属区县局(产业)工会盖章的《给付申请审批表》;

2、被保障人的身份证、住院医疗费收据复印件;

3、市职保会认定的本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保会认可的其他医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡,以及市职保会认为必须提供的其他证明材料(如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告等)的原件和复印件。

第十六条 重大疾病保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的90天内向市职保会提出。市职保会收到被保障人材料、手续齐备的申请,在90天内(特殊情况可能延长)经调查核实无误后支付重大疾病保障金。

第十七条 被保障人最迟可在保障期满日后的半年内,即当年12月31日递交给付申请材料,之后递交的给付申请,市职保会不予受理。

 

意外全残的鉴定与意外保障金支付

第十八条 意外全残鉴定的申请

1、参保单位应当按照第七条的意外全残界定标准,在被保障人发生意外伤害事故之日起180天内向市职保会提出意外全残鉴定申请。

2、参保单位和被保障人应当如实填写《给付申请审批表》,并提供以下材料:

⑴ 与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料;

⑵ 原始病史记录,其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等的原件和复印件;

⑶ 被保障人的身份证复印件。

3、若参保单位在被保障人发生意外伤害事故之日起180天后向市职保会提出意外全残鉴定申请,以及提供的材料不齐或提供的材料反映被保障人的伤残程度未达到本保障第七条所指的意外全残界定之一,市职保会不受理参保单位递交的被保障人意外全残鉴定申请。

 

第十九条 意外全残的鉴定

1、市职保会指定医院的专家鉴定组和专家鉴定委员会是本保障意外全残的鉴定机构,专家鉴定组由指定医院之一的三人医疗专家组成,专家鉴定委员会由全体指定医院的不少于三人的医疗专家组成。

2、市职保会受理参保单位递交的被保障人意外全残鉴定申请后,安排被保障人到市职保会指定医院作残疾程度鉴定。

3、鉴定结论自鉴定之日起30天内作出,市职保会将《鉴定结论通知书》寄给参保单位。若鉴定结论不符合第七条所指的意外全残界定,参保单位收到《鉴定结论通知书》后应立即通知被保障人。

4、被保障人对鉴定结论不服的,可自参保单位收到《鉴定结论通知书》之日起15天内通过参保单位向市职保会申请重新鉴定,重新鉴定的鉴定费用(包括鉴定中的检查费用)由被保障人预付。重新鉴定结论与原鉴定结论相符,鉴定费用由被保障人负担。

5、若鉴定结论或重新鉴定结论符合第七条所指的意外全残界定之一,市职保会承担鉴定和重新鉴定费用,并向被保障人支付意外全残保障金,保障责任终止。

第二十条 意外身故保障金的申请

参保单位在申请意外身故保障金时应提供以下材料:

1、经会员所属区县局(产业)工会盖章的《给付申请审批表》;

2、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料(如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等);

3、原始病史记录,其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等的原件和复印件;

4、被保障人的户籍注销证明;

5、公安部门或市职保会认可医院出具的意外死亡证明(如居民死亡医学证明书等);

6、如被保障人因意外事故失踪,须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件;

7、被保障人的身份证复印件;

8、划款申请书。

市职保会收到上述材料齐全的申请后,在60天内经调查核实无误后支付意外身故保障金。

第二十一条 被保障人向市职保会申请支付意外全残保障金的权利,在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失;向市职保会申请支付意外身故保障金的权利:被保障人最迟可在保障期满日后的半年内,即当年12月31日递交给付申请材料,之后递交的给付申请,市职保会不予受理。

 

释义

第二十二条 本保障保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义:

一、恶性肿瘤 

  指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

  经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。 

  下列疾病不在保障范围内: 

  1、原位癌; 

  2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病; 

  3、相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病; 

  4、皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌); 

  5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌; 

  6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 

  二、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 

  三、良性脑肿瘤

  指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件: 

  1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术; 

  2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 

  脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内;未实施开颅切除手术的脑垂体瘤不在保障范围之内。 

  四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

  重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或胰脏的异体移植手术。 

 

  造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。 

第二十三条 本保障的有关名词解释如下:

意外伤害:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

攀岩:指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。

特技:指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

武术:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

指定医院:指本市新华医院、第九人民医院、仁济医院和瑞金医院。其中第七条第 1、4、5 项意外全残鉴定的指定医院是新华医院,重新鉴定的工作地点是瑞金医院;第七条第 2、3、6 项意外全残鉴定的指定医院是第九人民医院,重新鉴定的工作地点是仁济医院;第七条第7项意外全残鉴定的指定医院是仁济医院,重新鉴定的工作地点是第九人民医院;第七条第8项意外全残鉴定的指定医院是瑞金医院,重新鉴定的工作地点是新华医院。

 

其它

第二十四条 本保障于2014年7月1日试行。

    上海市职工保障互助会   

二○一三年十二月十六日